Un cribado, también denominado screening, es un término utilizado para indicar una estrategia aplicada sobre una población para detectar un posible problema de salud en individuos sin signos o síntomas de ese problema.
En este caso nos vamos a referir al cribado neonatal de audición para identificar posibles hipoacusias en los recién nacidos.
¿A QUIÉN SE LE APLICA ESTE SCREENING?
Se aplica a todos los recién nacidos presenten o no factores de riesgo.
La Comisión de Salud Publica del Consejo Interterritorial de Salud aprueba en abril de 2003 el documento de contenidos básicos y mínimos del Programa de Detección Precoz de Sorderas Infantiles para todo el estado.
La legislación debe garantizar a todos los recién nacidos el diagnóstico, y en su caso, el tratamiento de la sordera con los medios clínicos y habilitadores que hoy proporcionan la ciencia y la tecnología.
PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE LA SORDERA
La precocidad en el diagnóstico de posibles déficits en la audición es de mucha importancia para su tratamiento, incluso, cuando se trate de pérdidas auditivas leves.
Detectada una posible pérdida de audición, y confirmado el diagnóstico, comienza una decisiva etapa para el niño o la niña y para su familia, que, si no se aprovecha convenientemente, será un tiempo irrecuperable que afectará negativamente a su desarrollo personal, al lenguaje y a sus aprendizajes futuros.
Con este Programa se pretende detectar la sordera en los primeros días de vida a través del screening auditivo realizado con carácter universal, a todos los recién nacidos.
Los objetivos del Programason:
- Detección al mes de vida.
- Diagnóstico a los 3 meses.
- La intervención audioprotésica y logopédica a los 6 meses.
Las técnicas que se utilizan en este programa son: para la detección, las Otoemisiones Acústicas (OEA), y para el diagnóstico, los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral (PEATC).
Aunque el cribado se le aplica a todos los recién nacidos, hay que tener en cuenta una serie de indicadores de riesgo auditivos en recién nacidos y lactantes establecidos por la CODEPEH (Comisión para la Detección Precoz de la Sordera) que son los siguientes:
Centrándonos en la primera infancia, la misma CODEPEH establece una serie de pautas para detectar problemas de audición en la infancia, dirigidas a los profesionales implicados en la atención infantil con el fin de orientar sobre signos de alerta de una posible pérdida auditiva. Visualizamos estas pautas de manera muy clara en el siguiente gráfico:
La detección precoz de la sordera es uno de los elementos fundamentales para definir el pronóstico educativo y de inclusión social del niño o niña con hipoacusia.
En cualquier momento, si el desarrollo del lenguaje se detiene, es necesario que el niño/a acuda al médico ORL y al Logopeda.
Como comentamos en la entrada anterior, esta semana nos centramos en las
pruebas de detección de la hipoacusia. En este caso nos centramos en las pruebas objetivas.
IMPEDANCIOMETRÍA
La impedanciometría incluye un conjunto de
exploraciones que miden la impedancia del oído medio. Las pruebas de
impedanciometría se basan en los cambios de presión en el CAE (Conducto
Auditivo Externo), y la aparición del reflejo acústico producido por la estimulación
sonora de intensidades elevadas (reflejo estapedial).
Para realizar las pruebas de impedanciometría se necesita el
impedanciómetro y los accesorios incluidos (sonda, auricular y moldes u olivas
de distinto tamaño).
Las exploraciones impedanciómteras más usuales son:
Timpanometría:
permite valorar la facilidad de movimiento de la membrana del tímpano, el
estado funcional de la cadena de huesecillos y el estado de la caja del
tímpano.
Estudio del
reflejo estapedial: permite evaluar la presencia del refeljo estapedial, que es
la contracción refleja (involuntaria y bilateral) del músculo del estribo en
respuesta a un sonido de alta intensidad.
Estudio de la
función tubárica: también denominada Test de William, es la evaluación
funcional de la trompa de Eustaquio, lo que demuestra la permeabilidad
tubárica.
Con el impedanciómetro se determina la movilidad del sistema osicular
mediante la medición de un sonido reflejado por el tímpano (eco acústico). La
sonda se introduce en el CAE y tiene tres canales diferentes:
El primer
canal está conectado a una fuente de señales sonoras, ésta emite un sonido
denominado tono de sonda. De este sonido, parte es reflejado por el oído medio.
El segundo
canal está conectado a un micrófono y mide el nivel acústico del CAE.
El tercer
canal está conectado a una bomba neumática que insufla o extrae el aire del CAE
y permite variar la presión.
OTOEMISIONES ACÚSTICAS
Las Otoemisiones Acústicas (OEA) se definen como cualquier sonido originado
en la cóclea, que puede ser registrado en el conducto auditivo externo. El
registro de las otoemisiones constituye un reflejo del correcto funcionamiento
de los mecanismos cocleares activos, lo cual suele coincidir con unos umbrales
auditivos cercanos a la normalidad, por lo que son utilizados como método de
screening de la hipoacusia infantil, junto con los PEATC. (El tema de la
detección precoz de la hipoacusia infantil será abordado en otra entrada
destinada a ello).
Las OEA
valoran si las células ciliadas externas se contraen. Esta actividad puede
aparecer de manera espontánea o como respuesta a un estímulo:
Otoemisiones
acústicas espontáneas: son señales obtenidas en ausencia de estimulación externa,
que tienen su origen en mecanismos cocleares que se dan en condiciones
normales.
Otoemisiones
acústicas provocadas o transitorias: son otoemisiones acústicas obtenidas en el
CAE, tras un estímulo transitorio, normalmente un click que se repite cada 20
milisegundos. Hay presencia de los OEAp en el 96-100% de individuos con
audición normal.
Otoemisiones
acústicas evocadas por tono continuo o sincronizado: son consecuencia de la
estimulación de la cóclea por un tono puro continuo, de manera que la cóclea
emite una señal de la misma frecuencia que el estímulo.
Productos de
distorsión: consiste en la estimulación simultánea del oído con dos sonidos
puros de la misma intensidad, variando las frecuencias. Esta prueba se acerca
más al estudio del umbral audiometrico del sujeto aportando información
frecuencial.
Las Otoemisiones acústicas en general, son capaces de detectar las
hipoacusias neurosensoriales cocleares detectando a los sujetos con pérdida
auditiva superior a 40 dB.
POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS
DEL TRONCO CEREBRAL
Los Potenciales Evocados Auditivos del Tronco Cerebral (PEATC) son una
respuesta bioeléctrica originada por la vía nerviosa auditiva tras una breve
estimulación acústica. Esta prueba representa las variaciones de voltaje que se
producen en la vía auditiva tras esta estimulación.
Para realizar esta prueba el paciente se encuentra tumbado con los ojos
cerrados e inmóvil y se le colocarán unos electrodos y auriculares para
comenzar la prueba. El registro de la prueba representa una onda desencadenada
por un estímulo a nivel del tronco cerebral. Se origina una onda que representa
el potencial de acción del nervio auditivo y a partir de ésta, se desencadenan
una serie de ondas secuenciales, las cuales indican la despolarización de la
vía auditiva hasta las proximidades del mesencéfalo.
Esta prueba se aplica desde los años 80 para el cribado auditivo. El
estímulo que se emite para realizar la prueba consiste en un click de 25 a 40
dB.
Una de las principales aplicaciones de los PEATC
es la evaluación del umbral auditivo en la población pediátrica.
POTENCIALES EVOCADOS DE ESTADO
ESTABLE
Los Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable (PEAEE) son un método
de evaluación específica de la frecuencia. Esta técnica teóricamente mejora las
aplicaciones de los PEATC en la exploración, ya que ofrece la posibilidad de
determinar el umbral auditivo en un espectro frecuencial más amplio. Los PEAEE
se fundamentan en el hecho de que la aplicación es un estimulo repetitivo
genera señales repetitivas.
Comúnmente cuando pensamos en pruebas audiológicas, lo primero que nos
viene a la cabeza es la presentación de sonidos que el paciente tiene que hacer
algún tipo de señal como muestra de que ha oído el sonido, lo que en la clínica
diaria denominamos como audiometría, que en esta entrada desarrollaremos con
más detenimiento. Pero antes, queremos aclarar que no es esta la única prueba
que existe para la evaluación audiológica.
Hemos decidido realizar dos entradas para explicar los diferentes tipos de
pruebas que existen, usando el criterio de objetividad – subjetividad, como se
muestra en la siguiente tabla:
PRUEBAS SUBJETIVAS
PRUEBAS OBJETIVAS
Otoscopia
Acumetría
Audiometría Tonal Liminar
Audiometría Supraliminar
Audiometría Verbal
Impedanciometría
Otoemisiones Acústicas
Potenciales Evocados Auditivos del
Tronco Cerebral
Potenciales Evocados de Estado
Estable
En esta entada, vamos a centrarnos en las pruebas subjetivas.
OTOSCOPIA
La otoscopia es el examen visual directo del CAE
(Conducto Auditivo Externo) y de la membrana timpánica. Si la membrana está
perforada, a través de la perforación se podrá observar parte de la caja
timpánica.
El material necesario que se utiliza para realizar esta prueba se denomina
Otoscopio con un Espéculo Ótico y una fuente luminosa. Éste puede ser a pilas o
con conexión a la red. Fácilmente transportable y de manejo sencillo.
El aparato se utiliza para observar el CAE y ver si hay algo que lo obstruya.
Además se obtiene una imagen clara, ampliada y de alta calidad del tímpano. Para
realizar esta observación, lo ideal es que el paciente esté sentado y el
profesional antes de introducir el espéculo en el CAE ha de traccionar el
pabellón hacia atrás y hacia arriba, en el caso de adultos.
Una
vez introducido el espéculo, observaremos una superficie circular que en caso
de que el tímpano sea normal será de color gris perla, lisa y tensa. También
observaremos un relieve cónico producido por la apófisisi lateral del martillo,
terminando en el ombligo del tímpano. Además, observamos el mango del martillo
y una pars fláccida más arriba con
forma triangular delimitada por los ligamentos timpanomaleolares quedando abajo
la pars tensa, donde se observa el
cono luminoso o triangulo luminoso de Politzer.
ACUMETRÍA
La acumetría comprende todos aquellos métodos exploratorios de la audición
que se llevan a cabo por medios no radioeléctricos. Son una primera
aproximación a la valoración de la audición en el sujeto explorado. Sus
resultados nos aportan información básica sobre si existe o no hipoacusia y en
el caso de que exista, si es de percepción o de transmisión.
El material que se usa en esta prueba se denomina
diapasón. Son instrumentos metálicos en
forma de horquilla que al vibrar emiten un sonido puro, en concreto para esta
prueba, se utiliza un juego de diapasones de varias frecuencias.
Las pruebas acumétricas más usuales son Weber y Rinne.
La prueba de Weber sirve para la comparación binaural de la conducción por vía ósea. Consiste en, una vez que hacemos vibrar el diapasón, colocar el mango de éste en cualquier línea media del cráneo (a nivel de la línea del pelo) preguntándole por qué oído percibe mejor el sonido.
La prueba de Rinne sirve para la comparación monoaural entre vía aérea y vía ósea. Consiste en, una vez que hacemos vibrar el diapasón, colocarlo sobre la mastoides del sujeto diciéndole que nos avise cuando deje de oírlo. Cuando esto ocurra, colocamos el diapasón delante del CAE y le preguntamos si lo oye mejor, igual, o peor.
AUDIOMETRÍA TONAL LIMINAR
La Audiometría Tonal Liminar es la prueba por excelencia en audiología. Se
realiza para obtener los umbrales auditivos, tanto aéreos como óseos en las
frecuencias comprendidas entre los 125 y 8000 Hz. Evalúa la audición del
individuo mediante su colaboración activa, lo que limita la prueba a aquellas
personas capaces, por edad y capacidad intelectual, para prestar esta
colaboración.
El ambiente en el que se ha desarrollar la prueba
ha de ser una cámara anecoica, en caso de no disponer de ella, el ambiente ha
de ser lo más silencioso posible.
El material con el que se realiza la audiometría se denomina audiómetro, el
cual consta de: unos auriculares (para evaluar la vía aérea), un vibrador (para
evaluar la vía ósea), un pulsador de respuesta del paciente y puede llevar
además dos altavoces para realizar las pruebas en campo libre.
La prueba comienza con la explicación al paciente de qué debe hacer, es
decir, que oirá unos sonidos a través de los auriculares o del vibrador y que
deberá accionar el pulsador cada vez que oiga un sonido, advirtiéndole que debe
presionar el interruptor incluso cuando apenas el sonido sea muy poco audible.
El registro de la audiometría se realiza en un audiograma con unos símbolos
determinados:
AUDIOMETRÍA TONAL SUPRALIMINAR
La Audiometría Tonal Supraliminar incluye un conjunto de pruebas especiales
que se caracterizan por utilizar estímulos cuya intensidad están por encima del
umbral, por lo que se realizan tras tener unos datos de la Audiometría Tonal
Liminar. Estas pruebas se utilizan en hipoacusias neurosensoriales para
diferenciar si son cocleares o retrococleares.
El material con el que se realiza esta prueba es el mismo que para la
Audiometría Tonal Liminar.
Estas pruebas se realizan para determinar tres fenómenos: diploacusia,
reclutamiento y fatiga auditiva.
Hay
diploacusia en enfermedades cocleares cuando un estímulo de una determinada
frecuencia es percibido como tono distinto en cada oído.
Hay
reclutamiento en enfermedades cocleares que afecten al músculo del estribo,
cuando un aumento de intensidad del estímulo sonoro se percibe como un aumento
desmesurado de sonoridad.
Hay fatiga
auditiva en enfermedades retrococleares, cuando el umbral auditivo se deteriora
al mantenerse el estímulo sonoro.
AUDIOMETRÍA VERBAL
La Audiometría Verbal es la prueba que realiza el estudio de la capacidad
auditiva mediante señales verbales como estímulos sonoros para evaluar la
capacidad de percibir y comprender el lenguaje hablado.
El material, además del audiómetro como en las pruebas anteriores, consta
de un material fonético variado pudiendo ser redundante o no redundante,
bisilábico o polisilábico, para adultos o para niños, de un idioma o de otro,
etc. Éste será una lista de palabras que pueden ser emitidas por el propio
especialista que esté realizando la prueba o a partir de una grabación de
calidad.
Como en la Audiometría Tonal Liminar, se le ha de explicar al paciente, que
las palabras que oiga bien por los auriculares o por campo libre, ha de
repetirlas de una manera inteligible.
A continuación mostramos un vídeo en el que se resume una exploración de la audición ordinaria de un gabinete audioprotésico, en concreto se muestra: - Otoscopia en vídeo. - Audiometría aérea. - Logoaudometría.
Se aplica a todos los recién nacidos presenten o no factores de riesgo. 
